실습생 프로파일

1. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기) ※ 실습지도 교수명 :
	주소	※‘도로명 주소’로 기입해 주세요.
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

※ 상기 과목 외에도 이수한 과목이 있으면 기입하기 바랍니다.

3. 경력

구분 (취업,실습,봉사)	기관	기간	내용

4. 자기소개

5. 사회복지를 전공하게 된 동기

6. 실습 기관 선택 이유

7. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

8. 실습목표를 달성하기 위한 구체적인 계획

9. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

10. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면

2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

11. 기관방문일정

- 기관 방문 예정 교수 :         교수님

방문 예정 일정 : 2018년    월     일 / 시간 :

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

작성하신 <실습생 프로파일>은 만덕종합사회복지관이 실습 기간 동안 실습생에 대한 적절한 실습지도를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하며, 관련 사항은 개인정보보호법 등 관계 법령에 따라 처리됨을 알려드리오니 아래의 각 사항을 확인하시어 동의 또는 거부하시기 바랍니다.

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1. 본인은 만덕종합사회복지관이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 ▢ 동의합니다. ▢ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 만덕종합사회복지관

나. 개인정보수집 및 이용 목적 : 사회복지현장실습 지원

다. 개인정보의 수집 이용 항목

1) 필수사항 : 이름, 성별, 전화번호, 생년월일, 이메일주소, 현주소, 소속(학력)

2) 선택항목 : 기타 실습생 프로파일에 작성한 내용

라. 개인정보 보유 및 이용기간

1) 수집기간 : 실습 확정 공고(기관 홈페이지)일부터 실습 오리엔테이션일까지

2) 보유 및 이용 기간 : 복지관이 정한 보유기간

2. 본인은 만덕종합사회복지관이 「개인정보 보호법」제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지현장실습을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 사회복지현장실습 관련 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 복지관이 정한 보유기간 동안

3. 본인은 위 1~2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며▢, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 실습 참여가 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다▢.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년        월        일

신청인                (인)

만덕종합사회복지관 귀하