개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

작성하신 <실습생 프로파일>은 만덕종합사회복지관이 실습 기간 동안 실습생에 대한 적절한 실습지도를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하며, 관련 사항은 개인정보보호법 등 관계 법령에 따라 처리됨을 알려드리오니 아래의 각 사항을 확인하시어 동의 또는 거부하시기 바랍니다.

“본 기관은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.”

1. 본인은 만덕종합사회복지관이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 ▢ 동의합니다. ▢ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 만덕종합사회복지관

나. 개인정보수집 및 이용 목적 : 사회복지현장실습 지원

다. 개인정보의 수집 이용 항목

1) 필수사항 : 이름, 성별, 전화번호, 생년월일, 이메일주소, 현주소, 소속(학력)

2) 선택항목 : 기타 실습생 프로파일에 작성한 내용

라. 개인정보 보유 및 이용기간

1) 수집기간 : 실습 확정 공고(기관 홈페이지)일부터 실습 오리엔테이션일까지

2) 보유 및 이용 기간 : 복지관이 정한 보유기간

2. 본인은 만덕종합사회복지관이 「개인정보 보호법」제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지현장실습을 위한 개인정보처리 수탁기관

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 사회복지현장실습 관련 업무처리

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 복지관이 정한 보유기간 동안

3. 본인은 위 1~2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며▢, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 실습 참여가 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다▢.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년        월        일

신청인                (인)

만덕종합사회복지관 귀하